Identification des patients avec psoriasis sous biothérapie ou traitement systémiques à partir des données de dispensation : étude de faisabilité et analyse de l’impact de la COVID-19 sur les prescriptions

Introduction Les biothérapies et les traitements systémiques (B/TS) sont de plus en plus nombreux dans la prise en charge du psoriasis. L’objectif était d’évaluer la faisabilité d’identifier les patients psoriasiques et leurs traitements à partir d’une base de données de délivrance en pharmacie et d’étudier l’impact de la COVID-19 sur les prescriptions. Matériel et méthodes La base Lifelink Treatment dynamics (LRx) comprenant les données de délivrance d’un échantillon représentatif de 45 % du total des officines françaises a été utilisée. Tout patient ayant reçu au moins un B/TS remboursé en 2019 a été inclus. Afin d’identifier les indications des prescriptions (psoriasis, MICI et rhumatismes inflammatoires) un algorithme a été construit à l’aide d’outils d’intelligence artificielle en utilisant plusieurs règles pondérées par un score incluant les dates de mise à disposition des traitements selon l’indication, la spécialité du prescripteur (uniquement disponible en ville) et les paniers traceurs spécifiques d’une maladie inflammatoire chronique prescrits en amont de l’instauration ou en coprescription des B/TS. Parmi les 190 983 patients identifiés, 18 % ont été classés comme ayant un psoriasis. Une analyse descriptive (démographie, type de B/TS et co-traitements prescrits au moins une fois en 2019) de ces patients a été réalisée. L’impact de l’épidémie COVID-19 sur les mises en route durant la période du premier confinement par rapport à la même période en 2019 (S12–S19) a été étudié. Résultats Nous avons dénombré 34 707 patients ayant un psoriasis traité par B/TS en 2019 en France. La distribution de l’âge était respectivement 1,6 %, 19,8 %, 44,2 %, 28,40 % et 5,9 % pour les classes d’âge 0–19 ans, 20–39 ans, 40–59 ans, 60–74 ans et ≥ 75 ans. Quarante-six pour cent de ces patients sont des femmes. Ces patients sont en majorité sous aprélimast (34,5 %). L’adalimumab, l’ustékinumab, le sécukinumab, l’étanercept, l’ixékizumab, le guselkumab et autres B, sont prescrits respectivement chez 21,7 %, 21 %, 12,5 %, 6,8 %, 5,8 %, 5,5 % et 4,5 % des patients. Le méthotrexate est l’immunosuppresseur le plus fréquemment délivré (14,1 % des patients). Les dermocorticoïdes et autres topiques antipsoriasiques cutanés ont été prescrits au moins une fois chez 51 % et 47,1 % des patients. La période de confinement liée à la pandémie COVID-19 a entraîné une baisse respective de 43 % et de 54 % des initiations par aprémilast et biothérapie chez les patients ayant un psoriasis. Discussion L’algorithme a été capable d’identifier les patients avec psoriasis sous B/TS. Une validation externe va être réalisée. Cet outil est dès à présent très performant pour suivre la fréquence et l’évolution des prescriptions au cours du temps des B/TS en ville, et d’analyser par exemple l’impact majeur de la COVID-19 sur leur initiation.

Récidive des « COVID toes » après un nouveau contage avec le SARS-CoV-2

Introduction Les pseudo-engelures localisées au niveau des orteils ont été rapportées comme une manifestation assez originale de l’infection COVID 19 appelée « COVID toes ». Elle s’observent principalement chez les sujets jeunes sans antécédent particulier et est d’évolution le plus souvent transitoire. Nous rapportons 4 observations de patients déjà été vus en consultation lors de la première vague pour un « COVID toes » et consultant à distance du premier épisode pour une récidive lors de la deuxième vague après un nouveau contage. Matériel et méthodes Nous avions rapporté lors de la première vague une série de 7 patients présentant un « COVID toes » typique. Ces patients n’avaient aucun antécédent de maladie auto-immune. Ils n’avaient pas eu de circonstances déclenchantes classiques des pseudoengelures telle que l’exposition au froid. La recherche de SRARS-CoV2 par PCR nasopahryngée, PCR sur la biopsie cutanée ou sérologie était négative. L’étude histologique était typique de pseudo engelure avec vasculite et microthromboses. Une expression de MxA traduisant la production d’IFN te type I avait pu être mise en évidence. Trois de ces 7 patients (âgées de 36, 37 et 40 ans) consultaient lors de la deuxième vague après un contage avec des proches ayant soit une infection confirmée COVID-19 (2 cas) ou une forte suspicion (1 cas). Ces « COVID toes » survenaient sans autre circonstance. La recherche de SARS-CoV2 par PCR nasopharyngée et sérologie était toujours négative. Un autre patient ayant eu un épisode de « COVID toe » lors de la première vague (avec PCR nasophatyngée et sérologie négatives) développait une récidive avec cette fois l’association d’une anosmie, d’une forte fièvre après contact avec son amie qui était infectée. La PCR nasopharyngée était alors positive. Discussion Les « COVID toes » sont une manifestation bénigne de l’infection SARS-CoV-2. Elle traduit une réponse interferon de type I permettant un contrôle de l’infection virale. Ainsi dans la majorité des cas le virus n’est pas détecté par PCR au niveau du nasopharynx ou au niveau cutanée et même la sérologie reste négative. L’évolution est le plus souvent transitoire. Nos 4 observations témoignent de la possibilité de récidive lors d’un nouveau contage témoignant de l’absence de réelle immunité spécifique et même la possibilité de développer une forme plus symptomatique. Il est probable que la sévérité clinique soit la conséquence de la balance entre l’importance de l’inoculum viral et de la capacité à développer une réponse immunitaire innée. Ainsi chez le 4e patient, le contage étant liée à sa partenaire avec vraisemblablement une charge virale de l’inoculum supérieure à celle du premier contage. Ceci confirme que les patients ayant eu un « COVID toes » justifient d’une vaccination car ces patients ne sont pas dans la majorité des cas immunisés.

Régression spontanée d’un carcinome épidermoïde invasif au décours d’une infection à COVID-19

Introduction L’utilisation de virus oncolytiques combinée à l’immunothérapie (tel que le T-VEC) est en passe de devenir une stratégie majeure en oncologie. Des régressions tumorales après infections virales sont possibles. Nous rapportons un cas de régression complète d’un carcinome épidermoïde invasif dans le contexte d’une infection par la COVID-19 avec signes généraux marqués. Matériel et méthodes Il s’agissait d’un patient de 75 ans en excellent état général ayant comme principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde bien contrôlé sous méthotrexate depuis janvier 2020. En janvier 2021, apparaissait en 15jours une lésion nodulaire de 1cm, infiltrante et ulcérée sur la commissure labiale gauche. L’histologie a conclu à un carcinome épidermoïde infiltrant moyennement différencié non kératinisant avec en immunohistochimie une expression forte de CK5/6+, plus discrète et focale de la p40. Le méthotrexate était arrêté. Dans les 15jours suivant la biopsie, la croissance tumorale a été très rapide (diamètre 2,5cm). Le bilan d’extension mettait en évidence de multiples opacités du parenchyme pulmonaire gauche, des nodules hépatiques et une lésion pancréatique. La ponction biopsie hépatique objectivait une métastase d’un adénocarcinome de phénotype bilio-pancréatique (positivité CK19 et CK7+, négativité CK5/6 et p40). Après RCP une radiothérapie de ce carcinome épidermoïde très évolutif et une chimiothérapie par Folfirinox de l’adénocarcinome pancréatique ont été proposées. En raison d’une PCR SARS- Cov-2 positive le 26/03 ces deux traitements ont été différés. Le patient développait alors une infection symptomatique marquée par des signes généraux majeurs (fièvre, asthénie). Dans ce contexte on observait une régression complète du carcinome labial en 15jours, confirmée histologiquement. Discussion La régression spontanée de carcinome épidermoïde à type de kératoacanthome (KA) est un phénomène décrit. La tumeur décrite ici ne répond pas aux critères de KA. L’hypothèse d’une réponse anti virale de type interféron (IFN) avec effet anti tumoral est évoquée. Une action oncolytique directe du SARS-CoV-2 (présent dans la sphère orolabiale) sur les cellules tumorales est possible. Cette observation est exemplaire d’un avenir possible de ces virus dans le domaine de l’oncologie. Une observation d’une rémission d’un lymphome NK/T associé à l’EBV a été récemment rapportée au cours d’une infection COVID-19. Ce virus présente en effet les caractéristiques idéales pour en faire un prochain vecteur oncolytique. Il a un haut niveau de réplication permettant une persistance virale prolongée, une capacité à infecter différents types cellulaires dont les cellules épithéliales et surtout d’induire une forte réponse immunitaire cellulaire.

Maladies à cytomégalovirus après une toxicité induite par l’immunothérapie

Introduction L’immunothérapie a révolutionné la prise en charge des cancers cutanés mais s’associe à de nombreuses toxicités. Nous rapportons 3 cas de maladie à cytomégalovirus (CMV) ayant succédé à une toxicité immuno-induite (2 mélanomes métastatiques et un carcinome de Merkel). Matériel et méthodes Cas 1. Un homme de 45 ans suivi pour un mélanome métastatique et traité par ipilimumab et nivolumab rapportait des épigastralgies après une cure. La gastroscopie montrait une gastrite érythémateuse majeure. La biopsie montrait t une gastrite aigüe ulcéro-nécrotique grade 3 immuno-médiée. L’évolution était favorable sous corticothérapie générale à 1mg/kg/j. Après cinq mois, les symptômes récidivaient, avec en gastroscopie une gastropathie diffuse sévère et un décollement épithélial évocateurs de gastrite à CMV, confirmée par l’histopathologie et l’immunohistochimie. Cas 2. Une femme de 78 ans traitée par avélumab et radiothérapie pour un carcinome de Merkel, présentait une bicytopénie après 4 cures. Le myélogramme retrouvait une hypoplasie granuleuse en faveur d’une toxicité immuno-médiée. Une corticothérapie à 1mg/kg/j permettait une normalisation de la formule sanguine. Un mois plus tard, elle présentait une pancytopénie fébrile, avec régénération granuleuse au myélogramme. La positivité à 4,5 log des PCR CMV sanguine et médullaire posait le diagnostic de maladie à CMV médullaire. Cas 3. Une femme de 63 ans sous ipilimumab et nivolumab pour un mélanome métastatique présentait des diarrhées glairo-sanglantes après 2 cures. Le scanner trouvait une pancolite, avec bilan infectieux négatif. Une corticothérapie générale puis une perfusion d’infliximab 5mg/kg pour cette colite immuno-médiée grade 4 permettaient une amélioration clinico-biologique. Après un mois, les diarrhées récidivaient, les PCR CMV sanguine et fécale étaient positives à 3,7 log, posant le diagnostic de colite à CMV. Les deux premiers patients ont guéri sous respectivement valganciclovir et ganciclovir. La troisième est décédée d’une infection à COVID-19. Discussion Plusieurs cas d’infections à CMV sont décrits dans la littérature chez des patients sous immunothérapie. Sont aussi rapportées des atteintes étiquetées immuno-médiées réfractaires au traitement, finalement identifiées maladies à CMV. Ces 3 cas s’en différencient par une imputabilité initiale de l’immunothérapie (PCR CMV négatives) d’évolution favorable, suivie d’une atteinte à CMV prouvée, favorisée par la corticothérapie, et traitée efficacement par traitement antiviral. Ces réactivations à CMV rappellent les réactivations virales au cours des situations de restauration immunologique (VIH sous antirétroviraux, DRESS, greffe de moelle). Ces maladies à CMV sur des organes précédemment touchés par une toxicité de l’immunothérapie incitent à répéter les recherches de CMV en cas de récidive des symptômes, afin de ne pas méconnaître une maladie à CMV et d’introduire un traitement adapté.

Arterial Thrombotic Events in Adult Inpatients With COVID-19.

OBJECTIVE: To evaluate the clinical course of and risk factors for arterial thrombotic events in adult inpatients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). METHODS: All consecutive adult patients admitted for COVID-19 infection in a referral center in France and discharged from the hospital between April 1 and April 30, 2020, were included. All arterial thrombotic events that occurred through discharge were considered for analysis. Epidemiologic, demographic, clinical, laboratory, treatment, and outcome data were extracted from electronic medical records with use of a standardized data collection form. RESULTS: Overall, 531 COVID-19+ patients were analyzed. Among them, 30 (5.6%) experienced arterial thrombotic events. Arterial thrombotic events in the setting of COVID-19 infection happened at a median of 11 (5-20) days after the first symptoms of infection; occurred in high-risk patients according to traditional cardiovascular risk factors; had an atypical pattern, such as thrombosis of the aorta, upper limb, or renal arteries or cerebral microvasculopathy in 7 (23.3%) cases; and were associated with an in-hospital mortality rate of 40%. Arterial thrombotic events increased the risk of death by 3-fold in COVID-19+ patients (hazard ratio, 2.96; 95% CI, 1.4 to 4.7; P=.002). A subdistribution survival hazard model showed that a concentration of D-dimer above 1250 ng/mL increased the risk of arterial thrombotic events in COVID-19+ patients by more than 7 (subdistribution hazard ratio, 7.68; 95% CI, 2.9 to 20.6; P<.001). CONCLUSION: A dramatically high rate of in-hospital death was observed in patients who suffered arterial thrombotic events in the setting of COVID-19 infection. A D-dimer level above 1250 ng/mL at entry may identify COVID-19+ patients at risk for arterial thrombotic events.

Glucocorticoids with low-dose anti-IL1 anakinra rescue in severe non-ICU COVID-19 infection: A cohort study.

BACKGROUND: The optimal treatment for patients with severe coronavirus-19 disease (COVID-19) and hyper-inflammation remains debated. MATERIAL AND METHODS: A cohort study was designed to evaluate whether a therapeutic algorithm using steroids with or without interleukin-1 antagonist (anakinra) could prevent death/invasive ventilation. Patients with a ≥5-day evolution since symptoms onset, with hyper-inflammation (CRP≥50mg/L), requiring 3-5 L/min oxygen, received methylprednisolone alone. Patients needing ≥6 L/min received methylprednisolone + subcutaneous anakinra daily either frontline or in case clinical deterioration upon corticosteroids alone. Death rate and death or intensive care unit (ICU) invasive ventilation rate at Day 15, with Odds Ratio (OR) and 95% CIs, were determined according to logistic regression and propensity scores. A Bayesian analysis estimated the treatment effects. RESULTS: Of 108 consecutive patients, 70 patients received glucocorticoids alone. The control group comprised 63 patients receiving standard of care. In the corticosteroid±stanakinra group (n = 108), death rate was 20.4%, versus 30.2% in the controls, indicating a 30% relative decrease in death risk and a number of 10 patients to treat to avoid a death (p = 0.15). Using propensity scores a per-protocol analysis showed an OR for COVID-19-related death of 0.9 (95%CI [0.80-1.01], p = 0.067). On Bayesian analysis, the posterior probability of any mortality benefit with corticosteroids+/-anakinra was 87.5%, with a 7.8% probability of treatment-related harm. Pre-existing diabetes exacerbation occurred in 29 of 108 patients (26.9%). CONCLUSION: In COVID-19 non-ICU inpatients at the cytokine release phase, corticosteroids with or without anakinra were associated with a 30% decrease of death risk on Day 15.